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Fiche médical et de renseignement

Fiche d'inscription et de santé – Final

Infos sur l’inscription

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INS

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Prénom de l’enfant

Nom de famille de l’enfant

Date de naissance

Infos des parents

Parent 1

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Parent 2

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Personnes habilitées à venir rechercher l’enfant (autres que les parents)

Première personne

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Lien de parenté

Autre lien de parenté :

Deuxième personne

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Lien de parenté

Autre lien de parenté :

Santé

Antécédents médicaux à signaler

Oui

Non

Lesquels ?

Maladies chroniques (asthme, épilepsie, diabète, etc.)

Oui

Non

Lesquelles ?

Handicap ou besoin d’accompagnement particulier

Oui

Non

Lequel ?

Allergie à signaler

Oui

Non

Laquelle :

Présence d’un stylo auto-injecteur (EpiPen)

Oui

Non

Si oui, où le stylo est-il rangé pendant le stage ?

L’enfant est-il en ordre de vaccination

Oui

Non

Médecin traitant

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Remarques complémentaires (comportement, besoins spécifiques, contexte à connaître)

Je consens à ce que l’ASBL En 2 Temps 3 Mouvements stocke les informations que j’ai envoyées le temps nécessaire à l’organisation du stage, et jusqu’à 3 mois après l’inscription.